Соглашение об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках

(Саратов, 13 января 1999 года)

Статус Соглашения см. ( 997_747 )

Государства - участники Содружества Независимых Государств в лице своих правительств, далее именуемые Сторонами,

исходя из необходимости защиты жизни и здоровья пассажиров при международных автомобильных перевозках,

признавая право пассажиров на возмещение вреда, причиненного их здоровью во время международной перевозки автомобильным транспортом,

стремясь к обеспечению единых подходов к защите интересов пассажиров или их наследников при возникновении несчастных случаев во время международных перевозок автомобильным транспортом,

согласились о нижеследующем:

Статья 1

Используемые в настоящем Соглашении термины имеют следующие значения:

международная перевозка - международная автомобильная перевозка пассажиров, осуществляемая автобусами на основании договора перевозки по территориям не менее двух Сторон, за исключением случаев, когда пункт отправления и пункт назначения находятся на территории одного государства;

регулярная перевозка пассажиров - международная перевозка, выполняемая по согласованному расписанию и маршруту движения автобуса с указанием пункта отправления, пункта назначения и остановочных пунктов;

нерегулярная перевозка пассажиров - международная перевозка, при которой условия ее осуществления определяются в каждом отдельном случае по согласованию между заказчиком и перевозчиком;

договор перевозки - соглашение, заключаемое между перевозчиком и пассажиром об оказании транспортных услуг;

автобус - автотранспортное средство, предназначенное для перевозки пассажиров и багажа, имеющее не менее 7 мест для сидения, не считая места водителя;

перевозчик - юридическое или физическое лицо, осуществляющее международные перевозки пассажиров на основании лицензии и зарегистрированное как субъект предпринимательской деятельности по законодательству государства своего местонахождения;

пассажир - физическое лицо, которое в соответствии с договором перевозки, заключаемого от его имени или им самим, перевозится перевозчиком;

проездной документ - индивидуальный или коллективный проездной билет, путевка или другой документ, свидетельствующий о заключении договора перевозки между перевозчиком и пассажиром и о страховании его от несчастных случаев во время международной перевозки;

регулирующая организация - объединение страховщиков, создаваемое в порядке и на условиях, предусмотренных законодательством каждой из Сторон для решения вопросов, связанных с обязательным страхованием пассажиров при международных перевозках;

страховщик - юридическое лицо, имеющее право проведения обязательного страхования пассажиров при международных автомобильных перевозках и заключившее с перевозчиком договор обязательного страхования пассажиров от несчастных случаев во время международной перевозки;

страхователь - перевозчик, заключивший со страховщиком договор обязательного страхования пассажиров от несчастных случаев во время международной перевозки;

страховой полис - документ, выдаваемый страховщиком страхователю или пассажиру в качестве официального подтверждения факта заключения договора их обязательного страхования от несчастных случаев во время международной перевозки;

страховой случай - событие (несчастный случай), причинившее вред здоровью пассажира или повлекшее за собой его гибель, происшедшее с момента выхода пассажира на перрон или посадочную площадку для посадки в автобус в пункте отправления до момента ухода его с перрона или посадочной площадки пункта прибытия в результате дорожно-транспортного происшествия;

страховой взнос - плата, которую страхователь вносит страховщику в соответствии с договором обязательного страхования пассажиров от несчастных случаев во время международной перевозки;

страховой тариф - установленная компетентными органами Сторон ставка страхового взноса при проведении обязательного страхования пассажиров от несчастных случаев во время международной перевозки;

страховая выплата - денежная сумма, выплачиваемая страховщиком при страховом случае во время международной перевозки пострадавшему пассажиру или, в случае его гибели, наследникам;

лимит ответственности страховщика - установленный в соответствии с национальным законодательством каждой из Сторон максимальный размер денежной суммы (страховой выплаты), которую страховщик выплачивает пострадавшему при страховом случае во время международной перевозки пассажиру или его наследникам.

Статья 2

Стороны в соответствии с настоящим Соглашением вводят на своих территориях обязательное страхование пассажиров от несчастных случаев при выполнении регулярных и нерегулярных международных пассажирских перевозок автомобильным транспортом.

Статья 3

1. Выполнение международных автомобильных перевозок пассажиров без заключения перевозчиком со страховщиком договора обязательного страхования пассажиров от несчастных случаев во время международной перевозки (далее - договор страхования пассажиров) не допускается.

2. Обязательное страхование пассажиров от несчастных случаев при международных перевозках осуществляется путем заключения соответствующих договоров между страховщиком и перевозчиком в порядке, предусмотренном национальными законодательствами Сторон.

3. Обязательное страхование пассажира при выполнении регулярных международных перевозок подтверждается проездным документом пассажира.

При осуществлении нерегулярных международных перевозок пассажиров документом, подтверждающим факт страхования пассажиров, является страховой полис, оформляемый страховщиком персонально для каждого пассажира или на группу этих пассажиров согласно списку пассажиров.

В случае неправильного оформления или утраты проездного документа или страхового полиса договор обязательного страхования пассажира сохраняет свою силу.

Статья 4

Обязательное страхование пассажиров при международных перевозках осуществляется страховщиком на основании соответствующей лицензии на данный вид деятельности.

Договор страхования пассажиров, заключенный на территории одной из Сторон, признается действительным на территориях остальных Сторон.

Статья 5

1. Страховщик согласно заключенному со страхователем договору страхования пассажиров обязан возместить пострадавшему во время международной перевозки пассажиру или его наследникам ущерб, связанный со смертью, телесными повреждениями или нанесением любого другого вреда здоровью пассажира в результате наступления страхового случая, происшедшего во время этой перевозки.

2. При наступлении страхового случая регулирующая организация или страховщик любой из Сторон обязаны произвести страховую выплату независимо от местонахождения страховой организации, с которой перевозчиком был заключен договор страхования пассажиров, с последующим возмещением выплаченной суммы страховщиком, заключившим этот договор.

Статья 6

1. Для осуществления страховых выплат перевозчик (страхователь) перечисляет страховщику страховые взносы по установленным страховым тарифам.

2. Пассажиры, пользующиеся правом бесплатного или льготного проезда при международных перевозках, также подлежат обязательному страхованию.

Порядок отнесения расходов по страхованию лиц, пользующихся правом бесплатного или льготного проезда, устанавливается компетентными органами Сторон.

Статья 7

По каждому факту причинения вреда здоровью пассажиров или их гибели во время международной перевозки перевозчиком составляется акт о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте на государственном языке Стороны, где произошел этот случай, и/или на русском языке в порядке, предусмотренном Положением об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках (далее - Положение), являющимся неотъемлемой частью настоящего Соглашения.

Статья 8

1. Лимит ответственности страховщика при обязательном страховании пассажиров от несчастных случаев во время международной перевозки рекомендуется устанавливать не менее суммы, эквивалентной двум тысячам долларов США.

Установление лимита ответственности страховщика меньшего, чем предусмотрено в настоящем пункте, признается недействительным, но не влечет за собой признания недействительности договора страхования пассажиров в целом.

2. Страховая выплата осуществляется в пределах установленного лимита ответственности страховщика, заключившего договор страхования пассажиров, с учетом степени тяжести причиненного вреда здоровью пассажира и в порядке, предусмотренном Положением.

3. Страховая выплата при наступлении страхового случая осуществляется независимо от выплат по другим видам страхования, производимых в связи с тем же случаем.

4. Размер страховой выплаты определяется в соответствии с Положением и условиями договора страхования пассажиров и выплачивается в национальной валюте страны нахождения страховщика, производящего выплату, в соответствии с курсом доллара США, установленным центральным государственным банком Стороны на дату осуществления страховой выплаты.

Статья 9

1. Стороны определяют в своих государствах регулирующие организации для решения вопросов, связанных с проведением обязательного страхования в соответствии с условиями настоящего Соглашения.

2. Контроль за деятельностью регулирующих организаций производят органы, осуществляющие государственный надзор за страховой деятельностью.

3. Взаиморасчеты между регулирующими организациями и страховщиками, порядок формирования и использования страховых резервов, порядок осуществления страховой выплаты пострадавшим пассажирам или их наследникам определяются Положением.

Статья 10

1. Страховая выплата осуществляется в соответствии с настоящим Соглашением и условиями договора страхования пассажиров при установлении факта страхового случая.

2. При возникновении разногласий о размерах страховой выплаты споры решаются в суде страны страховщика, заключившего с перевозчиком договор страхования пассажиров.

Статья 11

В случае прекращения деятельности страховщика страховая выплата пострадавшим пассажирам или их наследникам осуществляется правопреемником страховщика или регулирующей организацией страны нахождения страховщика.

Статья 12

Стороны обязуются принимать меры по сокращению риска возникновения страховых случаев, создавать благоприятные условия для обеспечения безопасности дорожного движения, а также реализовывать совместные мероприятия по профилактике дорожно-транспортных происшествий на международных маршрутах.

Статья 13

Стороны обеспечат в своих государствах проведение необходимых мероприятий, направленных на реализацию настоящего Соглашения, включая подготовку и принятие соответствующих национальных нормативно-правовых актов.

Статья 14

Стороны будут информировать друг друга о внутренних правовых актах, принятых ими во исполнение настоящего Соглашения.

Статья 15

Стороны осуществляют сотрудничество и оказывают друг другу необходимую помощь при выполнении настоящего Соглашения.

Статья 16

В настоящее Соглашение могут быть внесены изменения и дополнения с согласия Сторон, которые оформляются соответствующими протоколами, которые вступают в силу в порядке, предусмотренном статьей 19 настоящего Соглашения.

Статья 17

Спорные вопросы, связанные с применением или толкованием настоящего Соглашения, разрешаются путем консультаций или переговоров заинтересованных Сторон.

Статья 18

Настоящее Соглашение открыто для присоединения к нему государств, разделяющих ее цели и принципы, с согласия всех Сторон путем передачи депозитарию документов о таком присоединении. Присоединение считается вступившим в силу со дня получения депозитарием последнего сообщения о согласии на такое присоединение.

Статья 19

Настоящее Соглашение заключено на неопределенный срок и вступает в силу со дня сдачи депозитарию третьего уведомления о выполнении подписавшими его Сторонами внутригосударственных процедур, необходимых для вступления Соглашения в силу.

Для Сторон, выполнивших внутригосударственные процедуры позднее, оно вступает в силу со дня сдачи депозитарию соответствующего уведомления.

Статья 20

Каждая Сторона может выйти из настоящего Соглашения, направив письменное уведомление об этом депозитарию не позднее чем за 9 месяцев до выхода.

Совершено в городе Саратове 13 января 1999 года в одном подлинном экземпляре на русском языке. Подлинный экземпляр хранится в Исполнительном Секретариате Содружества Независимых Государств, который направит каждому государству, подписавшему настоящее Соглашение, его заверенную копию.

(Подписи)

Приложение к Соглашению об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках от 13 января 1999 года

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ПАССАЖИРОВ ПРИ МЕЖДУНАРОДНЫХ АВТОМОБИЛЬНЫХ ПЕРЕВОЗКАХ

I. Общие положения

1. Положение об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках (далее - Положение) разработано в соответствии с Соглашением об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках (далее - Соглашение) и регламентирует систему организации и порядок проведения обязательного страхования пассажиров от несчастных случаев во время международных автомобильных перевозок на территориях государств - участников Соглашения (далее - Стороны).

2. Термины, используемые в Положении, имеют те же значения, что и в Соглашении.

II. Заключение договоров страхования пассажиров

3. Перевозчик, осуществляющий международные автомобильные перевозки, заключает в письменной форме со страховщиком договор страхования пассажиров.

При получении от перевозчика необходимых документов страховщик обязан в 10-дневный срок заключить с ним договор страхования пассажиров.

В договоре страхования пассажиров в обязательном порядке указываются:

размер страхового взноса;

порядок расчетов страхователей со страховщиками по страховым взносам;

права и обязанности сторон по договору;

лимит ответственности страховщика;

размеры страховой выплаты;

характер событий, определяющий страховые случаи;

обстоятельства, освобождающие страховщика от обязанности производить страховую выплату;

срок действия договора;

порядок изменения и прекращения договора.

4. Обязательства страховщика по страховой выплате пострадавшим пассажирам или их наследникам при возникшем страховом случае наступают со дня подписания договора страхования пассажиров.

5. Обязательное страхование пассажиров осуществляется страховщиком на основе лицензии на данный вид деятельности. Выдача лицензии страховщику производится на основании национальных нормативно-правовых актов органом, уполномоченным осуществлять государственный надзор за страховой деятельностью, с учетом предложений регулирующей организации, согласованных с уполномоченным органом государственного управления транспортом.

6. Досрочное прекращение действия договора страхования пассажиров возможно по следующим основаниям:

а) при прекращении деятельности перевозчика или страховщика;

б) при принятии судом решения о признании договора недействительным;

в) по требованию одной из сторон договора страхования пассажиров, если другая сторона не выполняет условий договора страхования;

г) по другим основаниям, установленным законодательством государства страховщика.

7. Досрочное прекращение договора страхования пассажиров не влечет за собой прекращения взятых на себя страховщиком обязательств по осуществлению страховой выплаты при наступлении страхового случая, если он произошел во время действия договора страхования пассажиров.

8. Страховщик, заключивший договор страхования пассажиров, может заключить с другим страховщиком (перестраховщиком) договор о перестраховании пассажиров.

Страховщик, заключивший с перестраховщиком договор о перестраховании пассажиров, остается ответственным перед страхователем и пассажирами в полном объеме в соответствии с заключенным с ним договором страхования пассажиров.

III. Формирование и условия внесения страховых взносов

9. Страховые взносы, перечисляемые страхователем страховщику по договору страхования пассажиров, формируются за счет средств, получаемых страхователем при продаже проездных документов.

Порядок формирования и перечисления средств на обязательное страхование отдельных категорий граждан, в том числе детей, которые в соответствии с внутренними законодательствами Сторон пользуются правом бесплатного или льготного проезда, определяется компетентными органами Сторон.

10. Ставка страхового взноса при обязательном страховании пассажиров устанавливается с учетом следующей градации расстояний международных перевозок: до 200 км, свыше 200 до 500 км и свыше 500 км.

11. Перечисление страхователями страховых взносов по договору страхования пассажиров осуществляется не реже одного раза в месяц.

В договоре страхования пассажиров должно быть предусмотрено, что первый страховой взнос рассчитывается в зависимости от суммы, полученной страхователем от продажи проездных документов за месяц, предшествующий оплате, либо, если это первая перевозка, в зависимости от планируемого объема перевозок и ожидаемого поступления денежных средств.

12. Страхователи в обязательном порядке ведут учет страховых полисов, проданных проездных документов и средств, полученных от их продажи.

Одновременно с перечислением страховых взносов страхователь в письменном виде представляет страховщику информацию о проданных за отчетный период проездных документах, выданных страховых полисах и количестве перевезенных пассажиров, а также полную информацию по страховым случаям, происшедшим за истекший период.

IV. Порядок и условия страховой выплаты

13. При наступлении страхового случая страховая выплата пострадавшему пассажиру или его наследникам независимо от их гражданства или места жительства производится на территории любой Стороны на условиях договора страхования, заключенного в стране отправления пассажира.

14. Для получения страховой выплаты пострадавшие пассажиры или их наследники обращаются к любому страховщику, осуществляющему обязательное страхование пассажиров, или в регулирующую организацию. Информация о таких страховщиках и регулирующих организациях в письменном виде доводится до сведения пассажиров перевозчиком. Способ доведения этой информации предусматривается в договоре страхования пассажиров.

15. Размер страховой выплаты устанавливается на основании национальных нормативно-правовых актов, зависит от степени тяжести причиненного вреда здоровью застрахованного пассажира и не может быть менее:

а) установленного лимита ответственности страховщика - в случае гибели пассажира или причинения тяжкого вреда его здоровью (вред: опасный для жизни человека; связанный с потерей зрения, слуха, речи, органа или его функции, с обезображением лица и сопряженный со значительной и стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на 1/3 или утратой профессиональной трудоспособности);

б) 60% от установленного лимита ответственности страховщика - в случае причинения вреда здоровью средней тяжести (вред: не опасный для жизни; не повлекший тяжких последствий, но вызвавший длительное расстройство здоровья или значительную и стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на 1/3);

в) 20% от установленного лимита ответственности страховщика - в случае вреда здоровью легкой тяжести (вред, повлекший кратковременное расстройство здоровья или незначительную утрату общей трудоспособности).

16. Страховая выплата производится страховщиком или регулирующей организацией на основании:

письменного заявления с приложением к нему проездного документа или страхового полиса, а в случае утери проездного документа - заверенной перевозчиком его копии либо копии ведомости продажи проездных билетов;

подлинника акта о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте, составленного перевозчиком по форме, прилагаемой к настоящему Положению, заверенного государственным органом, проводящим расследование дорожно-транспортного происшествия;

справки медицинского учреждения, подтверждающей факт и степень тяжести причиненного вреда здоровью пассажира, или свидетельства о смерти пассажира;

документа о праве на наследство (для наследников - в случае гибели пассажира).

17. Акт о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте (Приложение) составляется в 3-х экземплярах перевозчиком (страхователем) на основании акта о дорожно-транспортном происшествии, составленного представителем органа, осуществляющего контроль за безопасностью дорожного движения, государства, на территории которого произошел страховой случай, и заверяется этим органом. Первый экземпляр такого акта передается перевозчиком (страхователем) пострадавшему пассажиру или его наследникам, а второй экземпляр акта в течение 10-ти дней с момента дорожно-транспортного происшествия направляется страховщику, заключившему договор страхования пассажиров.

Перевозчик обязан направить пострадавшему пассажиру или его наследникам акт о несчастном случае по месту требования последних.

18. Вопрос о взаимном признании Сторонами документов, являющихся основанием для страховой выплаты, решается на основании двусторонних договоров между регулирующими организациями Сторон.

19. Страховая выплата пострадавшему пассажиру или его наследникам производится страховщиком, обязанным осуществить страховую выплату, или регулирующей организацией в течение 10-ти банковских дней с момента получения ими документов, указанных в п. 16 настоящего Положения.

В случае задержки страховой выплаты страховщик или регулирующая организация дополнительно выплачивает пострадавшим пассажирам или их наследникам процент на сумму удерживаемых средств по учетной ставке банковского процента, установленного государственным кредитным учреждением на день исполнения обязательств.

20. Страховщик или регулирующая организация освобождаются от обязанности производить страховую выплату в случае установления судом факта совершения им умышленных действий, повлекших за собой наступление страхового случая или способствующих его наступлению.

21. Решение об отказе в страховой выплате сообщается регулирующей организацией либо страховщиком в течение 10-ти дней пострадавшему пассажиру или его наследникам в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.

22. Споры, связанные со страховой выплатой, подлежат рассмотрению в суде страны страховщика, заключившего с перевозчиком договор страхования пассажиров.

23. Страховщик или регулирующая организация имеют право на возмещение в регрессном порядке затрат, понесенных ими в связи с осуществлением страховых выплат.

Иск на возмещение указанных затрат предъявляется к любой стороне, виновной в наступившем страховом случае, в том числе и к перевозчику, заключившему договор страхования пассажиров.

V. Формирование и использование страховых резервов

24. Для обеспечения страховых выплат по договорам страхования пассажиров и реализации предупредительных мероприятий по сокращению риска возникновения страховых случаев страховщиками за счет страховых взносов (премий), доходов от инвестиционной и иной деятельности формируются страховой резерв и резерв предупредительных мероприятий, а регулирующей организацией - централизованный страховой фонд.

Взносы в централизованный страховой фонд перечисляются страховщиками на основании договоров, заключаемых ими с регулирующей организацией, но не реже одного раза в квартал.

25. Распределение общей суммы страховых взносов производится страховщиками на основании национальных нормативно-правовых актов, в которых рекомендуется учитывать следующие процентные соотношения:

60% (не менее) - на обеспечение страховых выплат пострадавшим пассажирам;

25% (не более) - в резерв предупредительных мероприятий;

15% - в централизованный страховой фонд.

26. Все средства из резерва предупредительных мероприятий направляются на финансирование комплекса мер по:

распространению и пропаганде безаварийных методов работы пассажирского автотранспорта на международных маршрутах;

повышению профессионального мастерства водителей автобусов международного сообщения;

улучшению материально-технической базы автотранспортных предприятий и организаций, осуществляющих международные пассажирские перевозки;

развитию информационно-диспетчерской связи на международных маршрутах.

27. Средства централизованного страхового фонда используются регулирующей организацией на:

осуществление страховых выплат пострадавшим пассажирам или их наследникам;

обеспечение взаиморасчетов по страховым выплатам между регулирующими организациями и страховщиками Сторон;

ведение дел по обязательному страхованию пассажиров.

VI. Порядок взаимоотношений регулирующих организаций и страховщиков

28. Взаимоотношения между регулирующей организацией и страховщиками одной Стороны, включая взаиморасчеты по страховым выплатам, регулируются договорами между регулирующей организацией и страховщиками, заключение которых для страховщиков и регулирующей организации является обязательным.

29. В случае выполнения обязательств по договору страхования в части страховой выплаты пострадавшим пассажирам вместо страховщика, заключившего договор страхования данных пассажиров, страховщиком или регулирующей организацией другой Стороны, взаиморасчеты между ними осуществляют регулирующие организации этих государств в соответствии с заключаемыми ими двусторонними договорами.

30. Взаиморасчеты по страховым выплатам между регулирующими организациями производятся на основании высылаемых ими друг другу дебет-нот за каждое истекшее полугодие.

В дебет-нотах указываются суммы каждой страховой выплаты, произведенной страховщиком или регулирующей организацией вместо страховщика, заключившего договор страхования пассажиров, или регулирующей организации другой Стороны. Суммы указываются в долларовом эквиваленте на момент осуществления страховой выплаты.

Дебет-нота высылается не позднее 10-ти дней после окончания полугодия.

31. В течение первых 20-ти дней после окончания полугодия регулирующие организации обязаны известить друг друга об имеющихся у них возражениях по полученным дебет-нотам.

При отсутствии возражений со стороны регулирующих организаций по истечении указанного в настоящей статье срока дебет-ноты считаются ими подтвержденными и указанные в них суммы в течение 30-ти дней после окончания отчетного полугодия подлежат перечислению соответствующей регулирующей организации.

Несогласованные регулирующими организациями суммы из полученных дебет-нот исключаются и при взаиморасчетах за истекшее полугодие не учитываются. После согласования данных сумм они повторно включаются в дебет-ноты за текущее полугодие.

32. В случае просрочки перечисления сумм, указанных в подтвержденных регулирующей организацией дебет-нотах, она дополнительно уплачивает пеню из расчета 12% годовых от неоплаченной суммы.

33. При взаиморасчетах учитываются следующие расходы, связанные с исполнением договоров страхования пассажиров:

а) полная сумма страховой выплаты пострадавшим пассажирам или их наследникам;

б) расходы регулирующей организации по ведению дел, но не более 15% от суммы, указанной в абзаце "а" настоящего пункта;

в) расходы на проведение технической и медицинской экспертизы, расходы на перевод документов, адвокатские расходы и судебные издержки и прочие подтвержденные документами расходы, возникающие при взаиморасчетах, но не более 30% от суммы, указанной в абзаце "а" настоящего пункта.

34. Споры регулирующих организаций, связанные со взаиморасчетами по страховым выплатам, разрешаются судом государства местонахождения ответчика, если иное не предусмотрено в договоре между регулирующими организациями.

Приложение к Положению об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках

Место углового штампа
предприятия (перевозчика)

АКТ N __ о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте

Настоящим  актом   подтверждается,  что   гражданин   (Ф.И.О.
полностью) _______________________________________________________
паспорт: серия ____ N ____ выдан _________________________________
__________________________________________________________________
проживающий по адресу ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
являясь     пассажиром    автотранспортного    средства    (марка;
государственный регистрационный номер) ___________________________
__________________________________________________________________
принадлежащего (полное наименование юридического лица, адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
перевозился(лась)  по  проездному  документу (или страховой полис)
серии N ____ рейсом N ____ из ____________________________________
Место, дата и время несчастного случая ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кем  оказана  первая  медицинская  помощь  и куда пострадавший был
направлен   на   дальнейшее  лечение   (наименование  медицинского
учреждения, адрес месторасположения) _____________________________
__________________________________________________________________
Перевозка    пассажира    указанным   автотранспортным   средством
застрахована в страховой компании (наименование, адрес) __________
__________________________________________________________________
в соответствии с договором N ____ от "___"_______199 г.
__________________________________________________________________
Выдан страховой полис __________________

Ф.И.О., подпись перевозчика
                                       (страхователя)
 

(М.П.)