ЗВІТ
про проведення лікування латентної туберкульозної інфекції та лікування вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
(Форма № 58 (річна))

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності № 58 (річна) «Звіт про проведення лікування латентної туберкульозної інфекції та лікування вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20___ рік»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності № 58 (річна) «Звіт про проведення лікування латентної туберкульозної інфекції та лікування вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20___ рік» (далі - форма № 58).

2. Форму № 58 подають:

3. Форма № 58 заповнюється лікарем або іншим медичним працівником закладу охорони здоров’я, фізичної особи-підприємця, який провадить відповідно до ліцензії медичну практику та здійснює діагностику, лікування та супровід осіб з ВІЛ-інфекцією, призначення їм АРВ терапії (далі - АРТ).

4. Форма № 58 відображає інформацію щодо лікування латентної туберкульозної інфекції (далі - ЛТБІ), лікування вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

5. Форму № 58 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № __», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, або медичних записів з Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я.

6. У формі № 58 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, фізичної особи-підприємця, код за ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи. Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

7. У кінці форми № 58 обов’язково мають бути зазначені дата (цифрами), власне ім’я та прізвище особи, яка її заповнила, а також контактний телефон та адреса електронної пошти закладу охорони здоров’я, фізичної особи-підприємця, які подають форму. Форму № 58 підписує керівник (власник) закладу охорони здоров’я та/або особи (фізична особа-підприємець), відповідальні за заповнення форми звітності та завіряє печаткою (за наявності).

II. Заповнення таблиці 1000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування латентної туберкульозної інфекції»

1. У таблиці 1000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування латентної туберкульозної інфекції» відображається інформація про кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування ЛТБІ протягом звітного року.

У рядку 1 наводиться інформація щодо загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які уперше стали під медичний нагляд протягом звітного року - усього.

У рядку 1.1 вказується кількість осіб з рядка 1, які розпочали курс лікування ЛТБІ (отримали принаймні одну дозу препарату).

У рядку 1.1.1 вказується кількість осіб з рядка 1.1, які розпочали лікування ЛТБІ за схемою H6.

У рядку 1.1.2 вказується кількість осіб з рядка 1.1, які розпочали курс лікування ЛТБІ за іншими схемами, які зазначаються.

2. Сума даних рядків 1.1.1 та 1.1.2 має дорівнювати даним рядка 1.1.

III. Заповнення таблиці 2000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C»

1. У таблиці 2000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C» відображається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B, C та потребують, отримують чи отримали лікування з приводу гепатитів B та C.

У рядку 1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту C, за результатами скринінгових досліджень.

У рядку 2 наводиться інформація щодо кількості осіб із підтвердженим діагнозом хронічний гепатит С станом на кінець звітного року. Діагноз «хронічний гепатит С» підтверджується методом ПЛР на РНК ВГС (якісний або кількісний метод) або HCV core antigen (cAg). Люди, які пролікувалися раніше і досягли стійкої вірусологічної відповіді (СВВ у проміжку між 12 і 24 тижнями) до звітного періоду, у цю групу не входять.

У рядку 3 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з гепатитом C, які розпочали противірусне лікування гепатиту C станом на кінець звітного року.

У рядку 4 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з гепатитом C, які перебувають на лікуванні гепатиту С станом на кінець звітного року.

У рядку 5 наводиться інформація щодо осіб, які завершили противірусне лікування хронічного гепатиту С.

У рядку 6 наводиться інформація щодо кількості осіб зі стійкою вірусологічною відповіддю на 12 або 24 тиждень (СВВ12-24) після завершення лікування вірусного гепатиту С протягом звітного року.

У рядку 7 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B, за результатами скринінгових досліджень станом на кінець звітного року.

У рядку 7.1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з рядка 7, які ко-інфіковані вірусними гепатитами В та Д станом на кінець звітного року.

У рядку 7.2 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з рядка 7, які ко-інфіковані вірусними гепатитами В та С станом на кінець звітного року.

Дані рядка 7 мають дорівнювати сумі даних рядка 7.1 та 7.2.

У рядку 8 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, інфікованих вірусом гепатиту В, які отримують тенофовірвмісні схеми АРТ станом на кінець звітного року.