МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 20.07.2006 N 508 ( z1155-06 ) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 р. за N 1156/13030

{ Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 423 ( z1095-13 ) від 24.05.2013 }

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації N 028-2/о "Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів"

1. Ця форма є одним з основних документів, що містить відомості про Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (далі - Направлення).

2. Направлення заповнюється лікарем жіночої консультації на підставі даних спостереження та обстеження вагітної в Індивідуальній карті вагітної і породіллі (форма N 111/о), затвердженої наказом МОЗ України 27.12.99 N 302 ( v0302282-99 ).

3. Лікар жіночої консультації при заповненні записує місцезнаходження закладу, що видала Направлення, відомості про вагітну, що направляється на Комісію, детально записує діагноз та підстави для штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів.

4. Направлення заповнюється ручкою, розбірливим почерком.

Виправлення або замазування невірно заповнених даних не допускається.

5. Копії результатів і дати обстеження, копії документів, що засвідчують підстави для переривання вагітності, додаються.

6. Термін зберігання - 5 років.

Начальник відділу охорони
 здоров'я матерів та дітей                               Н.Я.Жилка

Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 20.07.2006 N 508

------------------------------------------------------------------
|     Назва міністерства, іншого       |  Медична документація   |
|центрального органу виконавчої        |                         |
|влади, у сфері управління яких        |Форма первинної облікової|
|перебуває заклад _____________________|      документації       |
|                                      |                         |
|     Найменування та місцезнаходження |       N 028-2/о         |
|закладу ______________________________|                         |
|                                      |                         |
|Ідентифікаційний код                  |                         |
|за ЄДРПОУ                             |                         |
|--------------------------------      |                         |
||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  |      |                         |
|--------------------------------      |                         |
------------------------------------------------------------------
 

НАПРАВЛЕННЯ на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів

"___"___________ 20___ р.
                        (дата заповнення)
 

Місцезнаходження закладу, у якому складено повідомлення _____

_________________________________________________________________
                 (найменування лікувального закладу)

1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________

2. Вік ___________________

3. Місце проживання __________________________

4. Паспорт чи інший документ, що засвідчує особу ____________
                                                 (назва документа)

Серія ____________ N_________ Виданий "______"___________________

Ким (найменування установи, що видала документ) _________________

_________________________________________________________________

5. Діагноз та підстави для штучного переривання вагітності  у
терміні вагітності від 12 до 22 тижнів (указати термін вагітності,
назву хвороби, форму, стадію, ступінь хвороби, примітки) _________

_________________________________________________________________

Копії результатів та дати обстеження (додаються).

Копії документів, що засвідчують підстави для переривання вагітності (додаються).

ПІДПИСИ:

Лікар                    Завідувач жіночою консультацією/районний
                          акушер-гінеколог
 ______________________   __________________________

"___"______________200_ року
Начальник відділу охорони
здоров'я матерів та дітей Н.Я.Жилка