{ Форма втратила чинність на підставі Наказу Державної 
                                                                      податкової служби 
 N 1018 ( z0028-11 ) від 24.12.2010 }

Штамп органу державної податкової служби	УЗГОДЖЕНО
рішенням Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності 
від 22 березня 2004 р. N 06-10/10-340 	ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державної податкової адміністрації України
від 24 січня 2003 р. N 24
(у редакції наказу Державної податкової адміністрації України
від 26 березня 2004 р. N 169,
зі змінами, затвердженими Наказом ДПА України 
від 25 квітня 2005 р. N 157)	

1	ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ 
ПРО ЗБІР ЗА КОРИСТУВАННЯ 
РАДІОЧАСТОТНИМ РЕСУРСОМ УКРАЇНИ 		звітна	
			нова звітна	
			уточнююча	

2	Місяць				2	0	0		року	

3	Повна назва платника*_____________________________
________________________________________________
________________________________________________		Юридична особа 	
			
фізична особа - підприємець	

4	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ або
Ідентифікаційний номер з ДРФО 											
			
	Код виду економічної діяльності (КВЕД)								

5 	Місцезнаходження платника _________________________________ __________________________________________________________
__________________________________________________________
Електронна адреса **	Поштовий індекс 						
		Міжміський код						
		Телефон								
		Факс**								

6	До Державної податкової інспекції (адміністрації) в_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________	
-------------
* При зазначенні повної назви платника дозволяється скорочення його організаційно-правової форми діяльності (ТОВ, ЗАТ, ВАТ тощо).
** За бажанням платника.

1. Розрахунок сум збору в розрізі видів радіозв'язку1 

N з/п 	Дозвільний документ2	Вид радіо-зв'язку 	Потужність3
(у кВт з трьома десятковими знаками) 	Розмір ставки збору за 1 МГц смуги ра-діочастот, визначеної у ліцензії або дозволі, за кожним регіоном у гривнях	Кількість регіонів4	Ширина смуги радіочастот, визначеної в ліцензії або дозволі (МГц)	Нараховано збору за звітний місяць
(к. 5 х к. 6 х к. 7) 
(у гривнях з двома де-сятковими знаками) 	
	Вид до-кумента (ліцензія або дозвіл) 	Дата
дд.мм.рр.	номер 	термін дії
до мм.рр. 							
1 	2.1	2.2 	2.3 	2.4 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	
1.1 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
2. Розрахунок загальної суми збору 	
2.1 	Нараховано збору усього за звітний місяць (сума значень рядків колонки 8 розділу 1) 	 	
2.2 	Нараховано збору за даними раніше поданої декларації, що уточнюється, усього (р. 2.1 декларації, що уточнюється)5	 	
2.3 	Сума збору (недоплата), яка збільшує податкове зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (р. 2.1 - р. 2.2) або (р. 2.3 або сума р. 2.3 додатка(ів))6 	 	
2.4 	Сума збору, яка зменшує податкове зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (р. 2.2 - р. 2.1) або (р. 2.4 або сума р. 2.4 додатка(ів))6 	 	
2.5 	Сума штрафу в розмірі 5 % від суми недоплати (нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (р. 2.3 х 5 %)6 	 	
3 	Пояснення (розкриття) окремих результатів фінансово-господарської діяльності6 на 	 	аркуші(ах) 	
4	Додаток(и) щодо перерахунку податкового зобов'язання збору за минулий(і) період(и)7 на 		аркуші(ах)	
Відповідно до підпункту "б" пункту 17.2 статті 17 Закону України "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" до цієї податкової декларації додає(ю)ться додаток(и) щодо перерахунку податкового зобов'язання збору за користування радіочастотним ресурсом України за минулий(і) період(и) "____________" 200_ року, "____________" 200_ року і т. д.
--------------
1 За потреби кількість рядків розділу 1 може бути збільшена.
2 Під дозвільним документом мається на увазі ліцензія на користування радіочастотним ресурсом України або дозвіл на експлуатацію радіоелектронного засобу та/або випромінювального пристрою.
3 Заповнюється на підставі дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу та/або випромінювального пристрою, за допомогою якого здійснюється розповсюдження (передавання) програм телерадіомовлення.
4 У разі якщо платник збору у двох чи більше регіонах користується однією і тією ж шириною смуги радіочастот, визначеної у ліцензії або дозволі, він може вказати загальну кількість цих регіонів; у разі зазначення одного регіону проставляється цифра "1" (показники заповнюються арабськими цифрами без зазначення назв регіонів).
5 Заповнюється у разі подання уточнюючої декларації, що містить виправлені показники.
6 Заповнюється у разі подання уточнюючої декларації, що містить виправлені показники, та у разі зазначення уточнених показників у складі звітної або нової звітної податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого платником збору були самостійно виявлені помилки.
7 Заповнюється у разі зазначення уточнених показників у складі звітної або нової звітної декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого платником збору були самостійно виявлені помилки.

Інформація, наведена у декларації, додатку(ах), поясненнях (розкриттях) окремих результатів фінансово-господарської діяльності, є достовірною. 

Дата заповнення декларації (дд.мм.рррр) 			.			.						

Керівник або фізична особа - підприємець	___________________________
(ініціали та прізвище) 	____________
(підпис) 	
М. П. 	
Головний бухгалтер 	__________________________
(ініціали та прізвище) 	____________
(підпис) 	 	

Ця частина декларації заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби 

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності    "___" ____________ 200_ р.
__________________________________________________________________________________
(посадова особа органу державної податкової служби)

За результатами камеральної перевірки декларації (потрібне позначити)

порушень (помилок) не виявлено.                        Складено акт від "___" ____________ 200_ р. N ____

"___" ____________ 200_ р.      ___________________________________________________________
                                                                  (посадова особа органу державної податкової служби
                                                                       (підпис, прізвище))