Додаток
до Порядку
Кутовий штамп установи 
Дата, вихідний номер довідки
ДОВІДКА
про заробітну плату (грошове забезпечення, винагороду
за цивільно-правовим договором) для розрахунку виплат
за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням
видана ___________________________________________________________________,  
                                                           (прізвище, ім’я та по батькові)
який (яка) працював (працювала), проходив (проходила) службу __________________

__________________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження підприємства, установи, організації,  військового комісаріату,
__________________________________________________________________________
де особа перебувала  на обліку, або військової частини, підприємства, установи,

__________________________________________________________________________
організації, органу, де особа проходила  службу)

реєстраційний номер облікової картки платника податку _________________________ 

Місяці розрахункового періоду (зазначити назву місяців)	Кількість календарних (на вимогу Фонду соціального страхування України - робочих) днів у розрахунковому періоді, за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин	Заробітна плата (грошове забезпечення, винагорода за цивільно-правовим договором), на яку нараховано єдиний внесок та/або страхові внески	Сума страхових внесків та/або єдиного внеску, сплачена застрахованою особою, гривень	Розмір єдиного внеску для відповідної категорії застрахованих осіб згідно із Законом України “Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування”, відсотків	

_________
Усього

___________________________________________________________________________
зазначається поважна причина (тимчасова непрацездатність, відпустка у зв’язку

___________________________________________________________________________з вагітністю та пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею
__________________________________________________________________________ трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком, відпустка без збереження заробітної плати) для
___________________________________________________________________________ виключення кількості календарних днів у розрахунковому періоді

Для страхування на випадок безробіття - вихідна допомога або інші виплати у разі звільнення відповідно до Закону України  ___________________________________________________________________________
(назва)
виплачені одноразово, або період здійснення виплат _______________________
                                                                                                    (необхідне зазначити)
Керівник                            __________    ________________________ 
                                                (підпис)                     (ініціали та прізвище) 
Головний бухгалтер          __________    ________________________ ”.
                                                 (підпис)                   (ініціали та прізвище) 
МП