Додаток 1 
до Порядку визначення мінімального складу
екіпажу судна
(пункт 3.1 розділу ІІІ)

ОБҐРУНТУВАННЯ І РОЗРАХУНОК
мінімального складу екіпажу судна
(надається разом із заявою про видачу свідоцтва
про мінімальний склад екіпажу)

Назва свідоцтва, на видачу якого подається заява	Так		Ні      Н	
Свідоцтво про мінімальний склад екіпажу судна, що здійснює плавання на внутрішніх водних шляхах України			
Свідоцтво про мінімальний склад екіпажу 
			
Свідоцтво про мінімальний склад екіпажу судна, яке здійснює міжнародне плавання по річці Дунай  			

Власник судна (судновласник): __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для юридичних осіб___________________________________________________________ або
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)

для фізичних осіб _________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це
відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)) 

Ідентифікаційні ознаки судна:
Назва судна ______________________________________________________________________
Тип та призначення________________________________________________________________
(відповідно до проекту судна)
Модель або проект_________________________________________________________________
Порт реєстрації____________________________________________________________________
Ідентифікаційний номер
Міжнародної морської організації (ІМО)____________________________________________
Позивний сигнал__________________________________________________________________
Номер корпусу або заводський номер_________________________________________________
Регістровий номер_________________________________________________________________
Рік та місце побудови______________________________________________________________
Матеріал корпусу__________________________________________________________________
Довжина_________________________________________________________________________
Ширина__________________________________________________________________________
Висота борту______________________________________________________________________
Осадка___________________________________________________________________________
Валова місткість___________________________________________________________________
Пасажиромісткість_________________________________________________________________
Тип, кількість та потужність головних двигунів________________________________________

Вид несення вахти у машинному відділенні 	Так		Ні      Н	
Машинне відділення з постійним вахтовим обслуговуванням 			
Обсяг автоматизації судна дозволяє експлуатацію його механічної установки без постійної присутності обслуговуючого персоналу в машинних приміщеннях і на центральному посту керування			

Тривалість та характер рейсу, район плавання:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Принципи та критерії, що враховувались під час визначення мінімального складу екіпажу (відповідно до розділу ІІ Порядку визначення мінімального складу екіпажу судна):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перелік необхідних і достатніх функцій, які повинні виконуватись на судні під час майбутніх рейсів, кваліфікація членів екіпажу, необхідна для виконання покладених на них обов’язків, функції, які можна суміщати в умовах нормальної експлуатації судна/передбачуваних аварійних ситуацій на судні, мінімальна кількість кваліфікованих членів екіпажу, необхідних для безпечного виконання функцій за сумісництвом:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Запропонована мінімальна кількість осіб командного складу та суднової команди, які можуть у будь-який час експлуатації забезпечити безпечне управління судном, а саме: безпеку людей, судна, збереження вантажу, майна та захист навколишнього природного середовища, для отримання свідоцтва про мінімальний склад екіпажу:

1)	 для самохідних суден, при якому допускається вихід судна в море за межі територіальних вод України  

Посада
Рosition	Правило Конвенції ПДНВ
STCW regulation	Кількість осіб
Number of persons	

			
			
Особливі вимоги або умови (за наявності): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Special requirements or conditions (if exist):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
та/або з урахуванням режиму експлуатації суден

Режим експлуатації	Так		Ні      Н	
«АІ» - денне плавання протягом не більш як 12 годин
(у режимі експлуатації «АІ» всі члени екіпажу повинні мати безперервний 
8-годинний відпочинок упродовж кожного 24-годинного періоду часу, відлік якого починається після закінчення кожного періоду 8-годинного відпочинку)			
«АІІ» - перериване плавання протягом не більш як 18 годин
(у режимі експлуатації «АІІ» всі члени екіпажу повинні мати 8-годинний відпочинок, у тому числі безперервний 6-годинний відпочинок, упродовж кожного 24-годинного періоду часу, відлік якого починається після закінчення кожного періоду 6-годинного відпочинку)			
«В» - безперервне плавання протягом 24 годин і більше
(у режимі експлуатації «В» усі члени екіпажу повинні мати 24-годинний відпочинок упродовж 48-годинного періоду часу, враховуючи щонайменше два 6-годинних періоди безперервного відпочинку)			

2)	для самохідних суден, що здійснюють плавання на прибережних морських шляхах в межах територіальних вод України та річкових внутрішніх водних шляхах України

Посада 	Кількість осіб	

		
Особливі вимоги або умови (за наявності): 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3)	для самохідних суден, що здійснюють міжнародне плавання по річці Дунай

№ з/п	Назва посади
Название должности
Amt	Кількість
Количество
Anzahl	

			
Особливі вимоги або умови (за наявності):                ____________________________________
Примечания 			____________________________________		
Anmerkungen                                                                    ____________________________________

Власник судна (судновласник): ___________________________  ______________
		(П.  І.  Б.) 	                       (підпис)
                М. П. (за наявності)

Дата