“Форма № 402 (квартальна)
Подається електронною поштою 
банками – юридичними особами в регіональному розрізі 
через Центральну розрахункову палату 
Національного банку України 
Департаменту платіжних систем
до 10 числа після звітного періоду 	

Дані про операції, які здійснені із застосуванням платіжних карток через платіжні пристрої  банку
за ___________ 20___ року
_______________________________________
(найменування банку – юридичної особи)  	_________________________________
(місцезнаходження банку)  	

Частина 1. Операції з видачі готівки 
(одиниці, копійки) 

№ з/п	Назва платіжної системи	За-галь-на кіль-кість 	За-галь-на сума  	Операції з видачі готівки за картками	
				емітованими (розповсюдженими) банком	емітованими (розповсюдженими) іншими банками-резидентами	емітованими (розповсюдженими) банками-нерезидентами	
				у національній валюті	в іноземній валюті	у національній валюті	у національній валюті	в інозем-ній валюті	
				банкомати	інші пристрої	банкомати	інші пристрої	банкомати	інші пристрої	банко-
мати	інші пристрої	інші пристрої	
				кіль-кість опе-рацій	сума
опе-рацій	кіль-кість опе-ра-цій	сума опе-рацій	кіль-кість опе-ра-цій	сума опера-цій	кіль-кість опе-рацій	сума опе-рацій	кіль-кість опе-рацій	сума опе-рацій	кіль-кість опе-рацій	сума опе-рацій	кіль-кість опе-рацій	сума опе-рацій	кіль-кість опе-рацій	сума опе-рацій	кіль-кість опе-рацій	сума опе-рацій	
1 	2 	3 	4	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14	15 	16 	17 	18 	19 	20 	21 	22	
1	Разом		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1	НСМЕП		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	х	х	х	х	х	х	
1.2	УкрКарт		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 							
1.3	одноемі-тентна		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	х	х	х	х	х	х	
1.4	MasterCard 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 							
1.5	VISA  																					
1.6	American Express																					
1.7	інші 																					

Частина 2. Безготівкові платежі 
(одиниці, копійки) 
№ з/п	Назва платіжної системи	За-галь-на кіль-кість 	За-
галь-
на сума 	Безготівкові платежі із застосуванням платіжних карток	
				емітованих (розповсюджених) банком	емітованих (розповсюджених) іншими банками-резидентами	емітованих (розповсюджених) 
банками-нерезидентами	
				платіжні термінали 	банкомати	мережа Інтернет	платіжні термінали 	банкомати	мережа Інтернет	платіжні термінали 	банкомати	мережа Інтернет	
				кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	кіль-кість опера-цій	сума опера-цій	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16	17	18	19	20	21	22	
1 	Разом  		 	 	 	 	 			 	 	 	 									
1.1 	НСМЕП 		 	 	 	 	 			 	 	 	 			х	х	х	х	х	х	
1.2	УкрКарт																					
1.3 	одноемі-тентна 		 	 	 	 	 			 	 	 	 			х	х	х	х	х	х	
1.4 	MasterCard 		 	 	 	 	 			 	 	 	 			 	 	 	 			
1.5	VISA  																					
1.6	American Express																					
1.7	інші 																					
Примітка. х – позиції, що не заповнюються. 
“___” ____________ 20__року 	Голова правління (ради директорів)  	________
(підпис)  	________________
(прізвище, ініціали)  	
__________________________________
(прізвище виконавця, номер телефону)  	Головний бухгалтер 	________
(підпис)  	________________
(прізвище, ініціали)