“Додаток 
до Порядку
ДОВІДКА 
про виконання окремих дій з надання 
безоплатної вторинної правової допомоги
Адвокат ______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
Доручення № _____
Дата та час видання доручення _______
Дата та час виконання доручення ________
Місце надання безоплатної вторинної правової допомоги ________________
Загальний час, витрачений на надання безоплатної вторинної правової допомоги _________________, в тому числі:
 (годин)
ознайомлення з матеріалами кримінального провадження ____________________________
 (годин)
побачення із затриманою, підозрюваною, обвинуваченою, засудженою або підданою адміністративному арешту особою _______________
(годин)
підготовка до захисту ______________
(годин)
участь у слідчих/процесуальних діях _____________________________________________
(найменування дій, годин)
складення документів захисту ____________
(годин)
проїзд в обидві сторони ___________ 	______________
(годин)			(дата)
Обчислення розміру винагороди _________________________________________________
Витрати на проїзд до місця виконання окремих дій _________________________________
Маршрут(и) проїзду:
від __________________________________________________________________________
до __________________________________________________________________________
для участі в __________________________________________________________________.
(найменування дії)
Відстань _________________________________ (зазначається у разі використання власного 
(кілометрів)
транспортного засобу)
Розмір витрат на проїзд ____________
(гривень)
Документи, що підтверджують витрати на проїзд та/або пально-мастильні матеріали, _____________________ (додаються)
Адвокат _______________”.
(підпис)