“Додаток 4
до Правил
_____________________________
(найменування виконавця послуги
з централізованого опалення)
ЗАЯВА
Я, ____________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я та по батькові)
що проживаю за адресою ____________________________________________________,
                                        (адреса)
є власником (наймачем, орендарем) житлового приміщення (будинку садибного типу, квартири) і отримувачем послуги з централізованого опалення згідно з договором від ___ __________ _____ р. № ___________, прошу надати розстрочку на оплату послуги з централізованого опалення на опалювальний період 20___/___ року починаючи з _________ 20___ року.
Гарантую у визначений строк здійснювати оплату 50 відсотків нарахованої плати за послугу з централізованого опалення протягом опалювального періоду та розрахованої і розподіленої рівними частинами протягом кожного місяця міжопалювального періоду суми неоплачених 50 відсотків нарахованої плати за таку послугу.
Підтверджую відсутність субсидії на оплату послуги з централізованого опалення на опалювальний період 20___/___ року.
___ __________ 20___ р.					__________________	
									(підпис)”.