“Форма № 407 (квартальна)
Подається електронною поштою:
банками – юридичними особами в регіональному розрізі 
через Центральну розрахункову палату 
Національного банку України 
Департаменту платіжних систем
до 15 числа після звітного періоду 	

   

Звіт
  про кількість програмно-технічних комплексів самообслуговування (ПТКС), що належать банку та юридичним особам  (комерційним агентам), які уклали агентські договори з банком,
 та обсяги переказів готівки, що здійснюються за допомогою ПТКС

за станом на______________20__ року
___________________________           __________________________________________
      (найменування банку – юридичної особи)                                                           (місцезнаходження  банку)

(копійки) 
№ з/п	Найменування юридичної особи (комерційного агента), яка
уклала агентський договір
з банком	Код юридичної особи (комерційного агента)	Місце-знаходження юридичної особи (комерційного агента)	Номер і 
дата агентського договору	Назва 
показника	
					загальна кількість ПТКС, що належать банку/ юридичній особі (комерційному агенту)	загальна сума переказів готівки через ПТКС, що належать банку/ юридичній особі (комерційному агенту)
за
звітний період	
1	2	3	4	5	6	7	
1							

“___” ____________ 20__ р. 	Голова правління (ради директорів)	

________
(підпис)  	

__________________
(ініціали,прізвище)  	
_________________________
(прізвище виконавця, номер телефону)  	   Начальник 	
________________________________
(назва підрозділу – виконавця звіту)  	
__________________
(ініціали, прізвище)