Додаток 5
до Порядку застосування адміністративного арешту майна платника податків 	

РІШЕННЯ
про накладення адміністративного арешту майна згідно з 
____________________________________________________
(зазначається відповідна структурна одиниця Податкового кодексу України)
Податкового кодексу України
___________________________________
(найменування державної податкової служби) 	"___" ____________ 20_ року	

Я, _____________________________________________________________________
(повна назва посади, прізвище, ім'я та по батькові керівника (його заступника) органу державної
_____________________________________________________________________________,
податкової служби)

розглянувши протокол від „___” ____________ 20____ року № ___ про тимчасове
затримання майна, складений ____________________________________________________
                                 (повна назва посади службової (посадової) особи, що склала протокол про тимчасове
_____________________________________________________________________________
затримання майна, її прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________,
на підставі якого були підтверджені факти порушення чинного законодавства, передбачені 
___________________________________________________ Податкового кодексу України:
(зазначається відповідна структурна одиниця Податкового кодексу України)
_____________________________________________________________________________
(вказати порушення або кілька порушень)
_____________________________________________________________________________,
ВИРІШИВ: 
1. Накласти тимчасовий адміністративний арешт майна _______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(власник майна, посадові особи платника податків, майно якого підлягає арешту, їх представники тощо)
що міститься __________________________________________________________________
                                               (указати точне місцезнаходження майна - приміщення, адресу тощо)
_____________________________________________________________________________,
на загальну суму _______________________________________________________ гривень.
(сума словами)

2. Вручити рішення про накладення адміністративного арешту майна ____________
_____________________________________________________________________________
(особі (особам), у володінні, розпорядженні або користуванні якої (яких) перебуває таке майно)
_________________________
(керівник податкового органу) 	__________________
(особистий підпис) 	_________________
(прізвище, ініціали) 	

Час прийняття рішення "___" годин "___" хвилин 
Рішення отримав 	______________
(прізвище, ініціали) 	_____________
(особистий підпис) 	"__" _________ 20__ рік