Вихідний N ___
Дата "___" _____________	Додаток 3
до Положення про Єдиний 
державний реєстр осіб,
які вчинили корупційні
правопорушення	
ЗАПИТ 
про видачу витягу з Єдиного державного реєстру 
осіб, які вчинили корупційні правопорушення

___
► Реєстратор, до якого подається запит:

	

► Параметри запиту:
Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності останнього)

	

Дата народження	дд	мм	рррр	
Місце народження 		
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності)

► Мета запиту:

	
► Відомості про запитувача:

Прізвище, ім’я та по батькові/найменування юридичної особи	

Місцезнаходження/Адреса
	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище, село)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

Спосіб отримання витягу:	 особисто		надіслати поштою		

Відомості про доручення про представлення інтересів особи (копія додається)

	Телефон/факс запитувача	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
				
				Вхідний номер запиту	
	Підпис			
					
				Реєстраційний номер витягу	

			
		Дата видачі	дд	мм	рррр	

Зворотний бік Запиту про видачу витягу 
з Єдиного державного реєстру осіб, які вчинили корупційні правопорушення

Примітки: 
1. Щодо кожної особи подається окремий запит. 
2. Запит заповнюється державною мовою. 
3. У пункті "Реєстратор, до якого подається запит" зазначається Реєстратор, до якого подається запит про видачу витягу з Реєстру (найменування Головного територіального управління юстиції Міністерства юстиції України в Автономній Республіці Крим, головного територіального  управління юстиції в області, містах Києві та Севастополі). 
4. У пункті "Параметри запиту" вказуються відомості, за якими здійснюється пошук у Реєстрі: прізвище, ім'я, по батькові (за наявності останнього). У разі зміни прізвища зазначаються всі прізвища відповідно до документів, що посвідчують такі зміни. Також зазначаються число, місяць, рік народження, місце народження та реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності). 
5. У пункті "Мета запиту" вказується підстава для запиту відповідно до пункту 3.3 розділу III Положення про Реєстр. Державні органи, органи місцевого самоврядування зазначають дату отримання згоди на проведення спеціальної перевірки особою, стосовно якої здійснюється запит. «Правоохоронні органи зазначають дату внесення інформації до Єдиного державного реєстру досудових розслідувань і номер кримінального провадження. Прокурор зазначає дату і номер постанови про здійснення перевірки, а у разі необхідності одержання інформації без проведення перевірки – інші підстави для її одержання відповідно до Закону України «Про прокуратуру». 
6. У пункті "Відомості про запитувача":
якщо запитувачем є юридична особа, зазначається її повна назва, якщо фізична особа - прізвище, ім'я, по батькові;
вказується адреса реєстрації юридичної або фізичної особи - вулиця, номер будинку, квартири (офісу), назва населеного пункту, району, області, індекс;
вказується спосіб отримання витягу (особисто чи надіслати поштою). 
7. Запит підписується керівником органу чи установи, яка робить запит, а у разі його відсутності - особою, яка виконує обов'язки керівника, або одним із його заступників відповідно до розподілу функціональних обов'язків.

{Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства юстиції № 1863/5 від 04.09.2013, № 1059/5 від 25.06.2015}