ДОКУМЕНТ ПРО ВІДПОВІДНІСТЬ
(Офіційна печатка)/(Держава)
Свідоцтво №
Видано відповідно до положень [МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ З ОХОРОНИ ЛЮДСЬКОГО ЖИТТЯ НА МОРІ 1974 року зі змінами та] (*) Регламенту (ЄС) № 336/2006 про імплементацію МКУБ у межах Співтовариства
За повноваженням Уряду _________________________________________________________________________
(Назва держави)
(ким) __________________________________________________________________________________________
(уповноважена особа або організація)
Назва і адреса компанії
_______________________________________________________________________________________________
(дивіться параграф 1.1.2 частини А додатка І до Регламенту (ЄС) № 336/2006)
ЦИМ ЗАСВІДЧУЄТЬСЯ що аудит системи управління безпекою компанії проведено і вона відповідає вимогам Міжнародного кодексу з управління безпечною експлуатацією суден та запобігання забрудненню (МКУБ) для типів суден, наведених нижче (видалити непотрібне):
Пасажирське судно
Пасажирське високошвидкісне судно
Вантажне високошвидкісне судно
Навалювальне судно
Нафтоналивне судно
Танкер-хімовоз
Газовоз
Морська пересувна бурова установка
Інше вантажне судно
Пасажирське судно типу ро-ро (пором типу ро-ро)
Цей документ про відповідність дійсний до ___________________, за умови проведення періодичної верифікації.
Дата завершення верифікації, що є підставою для видачі цього документа ________________________________
(дд/мм/рррр)
Видано у _______________________________________________________________________________________
 (місце видачі документа)
Дата видачі _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(Підпис належним чином уповноваженої посадової особи, що видала документ)
(Печатка або штамп органу, що видав документ, за необхідності)
_______________ 
(*) Можна видалити для суден, що здійснюють рейси лише у межах однієї держави-члена.

Свідоцтво №
ПІДТВЕРДЖЕННЯ ЩОРІЧНОЇ ВЕРИФІКАЦІЇ
ЦИМ ЗАСВІДЧУЄТЬСЯ, ЩО під час проведення періодичної перевірки відповідно до [Регламенту ІХ/6.1 Конвенції та параграфа 13.4 МКУБ, та] (*) статті 6 Регламенту (ЄС) № 336/2006 про імплементацію МКУБ у межах Співтовариства було встановлено, що система управління безпекою відповідає вимогам МКУБ.
1-а ЩОРІЧНА ВЕРИФІКАЦІЯ	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
2-а ЩОРІЧНА ВЕРИФІКАЦІЯ	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
3-я ЩОРІЧНА ВЕРИФІКАЦІЯ	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
4-а ЩОРІЧНА ВЕРИФІКАЦІЯ	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
_______________ 
(*) Можна видалити для суден, що здійснюють рейси лише у межах однієї держави-члена.

СВІДОЦТВО ПРО УПРАВЛІННЯ БЕЗПЕКОЮ
(Офіційна печатка)/(Держава)
Свідоцтво №
Видано відповідно до положень [МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ З ОХОРОНИ ЛЮДСЬКОГО ЖИТТЯ НА МОРІ 1974 року зі змінами та] (*) Регламенту (ЄС) № 336/2006 про імплементацію МКУБ у межах Співтовариства
За повноваженням Уряду _________________________________________________________________________
(назва держави)
(ким) __________________________________________________________________________________________
(уповноважена особа або організація)
Назва судна: ____________________________________________________________________________________
Розпізнавальні цифри або букви (позивний): _________________________________________________________
Порт реєстрації: _________________________________________________________________________________
Тип судна (**): __________________________________________________________________________________
Валова місткість: ________________________________________________________________________________
Номер ММО: ___________________________________________________________________________________
Назва і адреса компанії: __________________________________________________________________________
(дивіться параграф 1.1.2 частини А додатка І до Регламенту (ЄС) № 336/2006)
ЦИМ ЗАСВІДЧУЄТЬСЯ, що аудит системи управління безпекою проведено і вона відповідає вимогам Міжнародного кодексу з безпечної експлуатації суден та запобіганням забрудненню (МКУБ) після верифікації того, що документ про відповідність для компанії є застосовним до цього типу судна.
Це свідоцтво про управління безпекою дійсне до ________________________, за умови проведення періодичної перевірки і дійсності документа про відповідність.
Дата завершення верифікації, що є підставою для видачі цього документа _______________________________
(дд/мм/рррр)
Видано у ______________________________________________________________________________________
(місце видачі документа)
Дата видачі ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(Підпис належним чином уповноваженої посадової особи, що видала свідоцтво)
(Печатка або штамп органу, що видав документ, за необхідності) 
_______________ 
(*) Можна видалити для суден, що здійснюють рейси лише у межах однієї держави-члена.
(**) Оберіть тип судна з-поміж таких: пасажирське судно; пасажирське високошвидкісне судно: вантажне високошвидкісне судно; навалювальне судно; нафтоналивне судно: танкер-хімовоз; газовоз; морська пересувна бурова установка; інше вантажне судно.

Свідоцтво №
ПІДТВЕРДЖЕННЯ ПРОМІЖНОЇ ВЕРИФІКАЦІЇ ТА ДОДАТКОВОЇ ВЕРИФІКАЦІЇ (ЗА НЕОБХІДНОСТІ)
ЦИМ ЗАСВІДЧУЄТЬСЯ, ЩО під час проведення періодичної перевірки відповідно до [Регламенту ІХ/6.1 Конвенції та параграфа 13.8 МКУБ, та] (*) статті 6 Регламенту (ЄС) № 336/2006 про імплементацію МКУБ у межах Співтовариства було встановлено, що система управління безпекою відповідає вимогам МКУБ.
ПРОМІЖНА ВЕРИФІКАЦІЯ
(проводиться у період між другою і третьою щорічними датами)	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
ДОДАТКОВА ВЕРИФІКАЦІЯ (**)	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
ДОДАТКОВА ВЕРИФІКАЦІЯ (**)	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
ДОДАТКОВА ВЕРИФІКАЦІЯ (**)	Підписано: _________________________________	
	(Підпис уповноваженої посадової особи)	
	Місце: ______________________________________	
	Дата: _______________________________________	
_______________ 
(*)Можна видалити для суден, що здійснюють рейси лише у межах однієї держави-члена.
(**)Якщо застосовно. Здійснюється покликання на параграф 13.8 МКУБ і параграф 3.4.1 Настанов щодо імплементації Міжнародного кодексу з управління безпекою адміністраціями (Резолюція А.913 (22)).

ТИМЧАСОВИЙ ДОКУМЕНТ ПРО ВІДПОВІДНІСТЬ
(Офіційна печатка)/(Держава)
Свідоцтво №
Видано відповідно до положень [МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ З ОХОРОНИ ЛЮДСЬКОГО ЖИТТЯ НА МОРІ 1974 року зі змінами та] (*) Регламенту (ЄС) № 336/2006 про імплементацію МКУБ у межах Співтовариства
За повноваженням Уряду _________________________________________________________________________
(назва держави)
(ким) __________________________________________________________________________________________
(уповноважена особа або організація)
Назва і адреса компанії
_______________________________________________________________________________________________
(дивіться параграф 1.1.2 частини А додатка І до Регламенту (ЄС) № 336/2006)
ЦИМ ЗАСВІДЧУЄТЬСЯ, ЩО систему управління безпекою компанії визнано такою, що відповідає цілям параграфа 1.2.3 частини А додатка І до Регламенту (ЄС) № 336/2006 для типу (типів) суден, наведених нижче (видалити непотрібне):
Пасажирське судно
Пасажирське високошвидкісне судно
Вантажне високошвидкісне судно
Навалювальне судно
Нафтоналивне судно
Танкер-хімовоз
Газовоз
Морська пересувна бурова установка
Інше вантажне судно
Пасажирське судно типу ро-ро (пором типу ро-ро)
Цей тимчасовий документ про відповідність дійсний до _______________________________________________
Виданий у: _____________________________________________________________________________________
(місце видачі документа)
Дата видачі: ____________________________________________________________________________________
(Підпис належним чином уповноваженої посадової особи, що видала документ)
(Печатка або штамп органу, що видав документ, за необхідності)
________________ 
(*) Можна видалити для суден, що здійснюють рейси лише у межах однієї держави-члена.

ТИМЧАСОВЕ СВІДОЦТВО ПРО УПРАВЛІННЯ БЕЗПЕКОЮ
(Офіційна печатка)/(Держава)
Свідоцтво №
Видано відповідно до положень [МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ З ОХОРОНИ ЛЮДСЬКОГО ЖИТТЯ НА МОРІ 1974 року зі змінами та] (*) Регламенту (ЄС) № 336/2006 про імплементацію МКУБ у межах Співтовариства
За повноваженням Уряду _________________________________________________________________________
(назва держави)
(ким) __________________________________________________________________________________________
(уповноважена особа або організація)
Назва судна: ____________________________________________________________________________________
Розпізнавальні цифри або букви (позивний): _________________________________________________________
Порт реєстрації: _________________________________________________________________________________
Тип судна (**): __________________________________________________________________________________
Валова місткість: ________________________________________________________________________________
Номер ММО: ___________________________________________________________________________________
Назва і адреса компанії: __________________________________________________________________________
(дивіться параграф 1.1.2 частини А додатка І до Регламенту (ЄС) № 336/2006)
ЦИМ ЗАСВІДЧУЄТЬСЯ, ЩО вимоги параграфа 14.4 частини А додатка І до Регламенту (ЄС) № 336/2006 виконано і документ про відповідність/тимчасовий документ про відповідність (***) компанії стосується цього судна.
Це тимчасове свідоцтво про управління безпекою дійсне до _____________________ за умови дійсності документа про відповідність/тимчасового документа про відповідність (***).
Виданий у: _____________________________________________________________________________________
(місце видачі документа)
Дата видачі: ____________________________________________________________________________________
(Підпис належним чином уповноваженої посадової особи, що видала свідоцтво)
(Печатка або штамп органу, що видав документ, за необхідності)
Свідоцтво №
Строк дії цього тимчасового свідоцтва про управління безпекою продовжено до:
Дата продовження: _______________________________________________________________________________
(Підпис належним чином уповноваженої посадової особи, що продовжила строк дії)
(Печатка або штамп органу, що видав документ, за необхідності)
_______________
(*) Можна видалити для суден, що здійснюють рейси лише у межах однієї держави-члена.
(**) Оберіть тип судна з-поміж таких: пасажирське судно; пасажирське високошвидкісне судно: вантажне високошвидкісне судно; навалювальне судно; нафтоналивне судно; танкер-хімовоз; газовоз; морська пересувна бурова установка; інше вантажне судно.
(***) Зайве видалити.