ІНФОРМАЦІЙНА КАРТКА 
до наказу про накладання (зняття) дисциплінарного стягнення на особу за вчинення корупційних правопорушень

1. Відомості про особу, стосовно якої накладено (знято) дисциплінарне стягнення за вчинення корупційного правопорушення:
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________________________
1.2. Число, місяць, рік, місце народження _____________________________________________________________________________
1.3. Паспортні дані (серія та номер паспорта, ким і коли виданий) _____________________________________________________________________________
1.4. Місце проживання _____________________________________________________________________________
1.5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________________________________________________
2. Реквізити наказу про накладання дисциплінарного стягнення _____________________________________________________________________________
(дата та номер наказу, найменування підприємства/установи, що видало(а) наказ)

3. Спосіб вчинення дисциплінарного проступку _____________________________________________________________________________
4. Вид дисциплінарного стягнення _____________________________________________________________________________
5. Посада на час вчинення корупційного правопорушення _____________________________________________________________________________
6. Підстава та дата зняття дисциплінарного стягнення _____________________________________________________________________________
(реквізити документа про зняття дисциплінарного стягнення)

_____________________________
(посада)
	_________________
(підпис)	___________________
(ім'я та прізвище)	
___ ______________ 20__ р.