Додаток 1
до Порядку застосування адміністративного арешту майна платника податків 
Керівнику (його заступнику) 
___________________________________
(орган державної податкової служби)
___________________________________	

ЗВЕРНЕННЯ
про застосування адміністративного арешту майна платника податків 
"___" _____________ 20__ року 
Я, _____________________________________________________________________
(повна назва посади та підрозділу працівника органу державної податкової служби)
_____________________________________________________________________________,
розглянувши матеріали _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
що підтверджують наявність обставин(и), передбачених(ої) __________________________
                                                                                                                (зазначається відповідна 
_____________________________________ Податкового кодексу України (далі - Кодекс):
структурна одиниця Податкового кодексу України)
_____________________________________________________________________________
(вказати словами обставину або кілька обставин, повне найменування (прізвище, ім’я, по батькові) платника податків, майно якого підлягає адміністративному арешту, а саме: код за ЄДРПОУ, або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків))
____________________________________________________________________________,
керуючись ___________________________________________________________ Кодексу,
                            (зазначається відповідна структурна одиниця Податкового кодексу України)
прошу застосувати ____________________ адміністративний арешт майна
                                                          (повний або умовний) 
_____________________________________________________________________________
(найменування (прізвище, ім’я, по батькові) платника податків, код за ЄДРПОУ, або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків))
Додатки (матеріали, що підтверджують наявність обставин(и), передбачених(ої) Кодексом): 
1. ___________________________________________________________________________
(назва документа, кількість аркушів)
2. ___________________________________________________________________________
_______________________________
(керівник підрозділу органу державної податкової служби)	__________________
(особистий підпис) 	_________________
(ініціали, прізвище)