“Додаток 
до Порядку 
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 14 лютого 2018 р. № 80)
ДЕКЛАРАЦІЯ №_______
відповідності матеріально-технічної бази вимогам 
законодавства з питань пожежної безпеки
1. Повне найменування суб’єкта господарювання __________________
2. Керівник (посадова особа виконавчого органу) суб’єкта господарювання ____________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
3. Ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податку чи серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття такого номера та повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають відмітку в паспорті) _____________________________________________________________
4. Номер телефону _______ телефаксу ____________
5. Адреса електронної пошти ___________________________________
6. Місце реєстрації суб’єкта господарювання ______________________
_________________________________________________________________
(індекс, область, місто, район, вулиця, будинок)

7. Ступінь ризику ____________________________________________
(відповідно до критеріїв, за якими оцінюється ступінь
________________________________________________________________
ризику від провадження господарської діяльності та визначається періодичність здійснення
________________________________________________________________
планових заходів державного нагляду (контролю) у сфері  техногенної та пожежної безпеки)

8. Об’єкт (об’єкти) нерухомості, що декларується (декларуються), та його (їх) місце розташування:
_________________________________________________________________
(зазначаються всі будівельні та конструктивні характеристики об’єкта (об’єктів) нерухомості,
_________________________________________________________________
назва, функційне призначення, площа, кількість поверхів, кількість робочих місць/відвідувачів,
_________________________________________________________________
індекс, область, місто, район, вулиця, номер будівлі)
наявність та стан утримання території ___________________________
(зазначається, відповідно до яких пунктів 
_________________________________________________________________
Правил пожежної безпеки в Україні, затверджених наказом МВС
_________________________________________________________________
від 30 грудня 2014 р. № 1417 (далі - Правила), утримується територія)   

стан утримання будинків, приміщень та споруд
_________________________________________________________________
(зазначається, відповідно до яких пунктів  Правил утримується будівля, приміщення та споруди)
стан утримання евакуаційних шляхів і виходів
_________________________________________________________________
(зазначається, відповідно до яких пунктів  Правил  утримуються евакуаційні шляхи і виходи (коридори, сходові клітки, двері тощо)
стан утримання електрогосподарства
________________________________________________________________
(зазначається, відповідно до яких пунктів  Правил утримується електрогосподарство)
стан утримання систем опалення вентиляції і кондиціонування
_________________________________________________________________
(зазначається, відповідно до яких пунктів  Правил утримуються зазначені системи за їх наявності,
_________________________________________________________________
або зазначається, що системи відсутні чи перебувають на балансі та обслуговуванні орендодавця)
стан утримання газового обладнання
_________________________________________________________________
(зазначається, відповідно до яких пунктів Правил утримується газове обладнання за його наявності,
_________________________________________________________________
або зазначається, що таке обладнання відсутнє чи перебуває на балансі та обслуговуванні орендодавця)
наявність та утримання автоматичних установок протипожежного захисту 
_________________________________________________________________ 
(зазначається, що об’єкт нерухомості обладнано автоматичними установками протипожежного захисту, які перебувають у справному стані
_________________________________________________________________
та обслуговуються, найменування організації, дата та номер ліцензії суб’єкта господарювання, що здійснює технічне 
_________________________________________________________________
обслуговування та спостереження за системами, ким та коли підписано акт приймання 
систем або зазначається, що наявність таких систем не
_________________________________________________________________
вимагається або вони перебувають на балансі та обслуговуванні орендодавця)
наявність та утримання систем внутрішнього та зовнішнього протипожежного водопостачання
_________________________________________________________________
(зазначається, що об’єкт нерухомості обладнано системами протипожежного водопостачання (пожежні крани та пожежні гідранти),
_________________________________________________________________
які перебувають у справному стані та обслуговуються, або зазначається, 
що наявність таких систем

_________________________________________________________________
не вимагається або вони перебувають на балансі та обслуговуванні орендодавця)

наявність та утримання пожежної техніки та первинних засобів пожежогасіння ____________________________________________________
                     (зазначається, що об’єкт нерухомості забезпечено пожежною технікою 
_________________________________________________________________
та первинними засобами пожежогасіння (вогнегасниками)  відповідно до вимог Правил,
_________________________________________________________________
які перебувають у справному стані та обслуговуються, або зазначається, що наявність
_________________________________________________________________
пожежної техніки не вимагається)

(найменування посади керівника суб’єкта господарювання)		(підпис)		(прізвище, ім’я, по батькові)”