“Форма № 403 (квартальна)
Подається електронною поштою
банками – юридичними особами в регіональному розрізі 
через Центральну розрахункову палату 
Національного банку України 
Департаменту платіжних систем
до 10 числа після звітного періоду 	

Дані
про кількість емітованих (розповсюджених) платіжних карток для клієнтів банку та платіжні пристрої, що використовуються під час здійснення операцій з їх застосуванням
за станом на ____________ 20__ року 

________________________________________
(найменування  банку – юридичної особи) 	______________________________
(місцезнаходження банку) 	

(одиниці, штуки) 
№
з/п	Показники	Назва платіжної системи (групи платіжних систем)	Усього	
		НСМЕП	УкрКарт 	одноемітентні	MasterCard	VISA	American Express	 інші		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1	Кількість клієнтів,
з них 	  	  	  	  	  	  	  	  	
1.1	юридичні особи 	  	  	  	  	  	  	  	  	
1.2	фізичні особи 	  	  	  	  	  	  	  	  	
2	Кількість емітованих (розповсюджених) платіжних карток, термін  дії яких не закінчився 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3	Кількість емітованих (розповсюджених) платіжних карток, за якими були здійснені видаткові операції, 
усього 	  	  	  	  	  	  	  	  	
	з них
за типами держателів 	  	  	  	  	  	  	  	  	

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
3.1	корпоративні 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.2	особисті 	  	  	  	  	  	  	  	  	
	з них
за видами носіїв інформації 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.3	з магнітною смугою 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.4	з магнітною смугою та чипом 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.5	з чипом 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.6	для розрахунків у мережі Інтернет (віртуальні картки) 	  	  	  	  	  	  	  	  	
	з них
за платіжною схемою (функцією картки) 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.7	з дебетовою функцією 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.8	з кредитною функцією 	  	  	  	  	  	  	  	  	
	з них
за типами фінансових операцій 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.9	з функцією видачі готівки 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.10	з функцією платежів та видачі готівки 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.11	з функцією платежів без видачі готівки 	  	  	  	  	  	  	  	  	
3.12	з них з функцією електронних грошей 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4	Кількість банкоматів, з них 	  	  	  	  	  	  	  	  	
4.1	з функцією внесення  готівки 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2	з функцією безготівкового переказу коштів	  	  	  	  	  	  	  	  	
4.3	з функцією видачі готівки та іншими функціями

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
5	Кількість платіжних терміналів, з них 	  	  	  	  	  	  	  	  	
5.1	торговельних 	  	  	  	  	  	  	  	  	
        5.2	банківських 	  	  	  	  	  	  	  	  	
6	Кількість імпринтерів,
з них 	х 	  	  	  	  	  	  	  	
6.1	торговельних 	х 	  	  	  	  	  	  	  	
6.2	банківських 	х 	  	  	  	  	  	  	  	
7	Кількість торговців 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8	Кількість підприємств торгівлі та сфери послуг,
з них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.1	магазини роздрібної торгівлі 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.2	магазини електронної торгівлі (комерції) 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.3	підприємства сфери послуг 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.4	туристичних і розважальних закладів									

Примітка. х  – позиції колонки, що не заповнюються. 

“___” ____________ 20__ року 	Голова правління (ради директорів)  	________
(підпис)  	________________
(ініціали, прізвище)  	
__________________________________
(прізвище виконавця, номер телефону)  	Головний бухгалтер 	________
(підпис)  	________________
(ініціали, прізвище)