Про затвердження Розрахунку тарифів на послуги з надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги учасниками пілотного проекту

На виконання пункту 7 постанови Кабінету Міністрів України від 14 червня 2017 року № 425 «Деякі питання реалізації пілотного проекту щодо зміни механізму фінансування надання медичної допомоги в окремих науково-дослідних установах Національної академії медичних наук» НАКАЗУЄМО:

1. Затвердити Розрахунок тарифів на послуги з надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги учасниками пілотного проекту, що додається.

2. Керівникам державної установи «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України», державної установи «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», державної установи «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України», державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України», структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської міської державних адміністрацій забезпечити виконання цього наказу.

3. Управлінню координації центрів реформ Міністерства охорони здоров’я України (Карпінська Л.Г.) забезпечити у встановленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Ковтонюка П.А. та Віце-президента Національної академії медичних наук України Коваленка В.М.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

РОЗРАХУНОК
тарифів на послуги з надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги учасниками пілотного проекту

І. Загальні положення

1. Цей Розрахунок тарифів розроблений з метою реалізації пілотного проекту щодо зміни механізму фінансування надання медичної допомоги в окремих науково-дослідних установах Національної академії медичних наук України, визначеного постановою Кабінету Міністрів України від 14 червня 2017 року № 425 «Деякі питання реалізації пілотного проекту щодо зміни механізму фінансування надання медичної допомоги в окремих науково-дослідних установах Національної академії медичних наук», та встановлює методологію і порядок розрахунку тарифів для надання послуг третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (далі - медична послуга) відповідно до Переліку послуг з надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги учасниками пілотного проекту, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України та Національної академії медичних наук України від 28 серпня 2017 року № 967/58, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 20 вересня 2017 року за № 1161/31029.

2. Дія цього Розрахунку тарифів поширюється на період реалізації пілотного проекту, учасниками якого є державні установи: Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України, Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (далі - установа - учасник пілотного проекту).

3. Терміни, що використовуються у цьому Розрахунку тарифів, вживаються у таких значеннях:

адміністративні підрозділи - структурні підрозділи, які забезпечують діяльність інших підрозділів установи - учасника пілотного проекту допоміжними послугами, пов'язаними з виникненням накладних витрат (адміністративно-управлінські підрозділи, підрозділи господарського та технічного обслуговування);

вартість одиниці послуги - витрати, визначені у грошовому еквіваленті, понесені для послуги (проведення лабораторного дослідження тощо);

допоміжні медичні підрозділи - структурні підрозділи, які надають основним медичним відділенням допоміжні послуги, пов'язані із забезпеченням діагностики та лікування (лабораторії, підрозділи з проведення інструментальних та апаратних діагностичних досліджень, операційні блоки та підрозділи реанімації та інтенсивної терапії, що обслуговують потреби інших (основних) медичних підрозділів, приймальне відділення тощо). Одиницями послуг, вироблених (наданих) цими підрозділами, є, зокрема, лабораторні, морфологічні та патоморфологічні дослідження, інструментальні та апаратні діагностичні дослідження (рентгенологічні, радіологічні, ультразвукові, ендоскопічні тощо), проведені операційні втручання;

загальна (повна) вартість послуги - визначена у грошовому еквіваленті вартість усіх ресурсів, що використовуються установою - учасником пілотного проекту для надання медичної послуги, включаючи прямі і непрямі витрати;

замовник медичних послуг - суб’єкт, який передає на підставі відповідних договорів призначені для фінансування медичного обслуговування фінансові ресурси (кошти державного або місцевого бюджетів, кошти юридичних та фізичних осіб) установам - учасникам пілотного проекту з метою оплати надання цих послуг пацієнтам;

критерії розподілу - показники, що використовуються для розподілу непрямих витрат між структурними підрозділами установи - учасника пілотного проекту. Оціночна величина споживання ресурсів структурними підрозділами установи - учасника пілотного проекту, що використовується для віднесення вартості цих ресурсів, якщо їх неможливо віднести безпосередньо;

ліжко-день - день, протягом якого пацієнт отримує медичну допомогу в установі - учаснику пілотного проекту, залишаючись у стаціонарі на ніч (до цього поняття не включаються випадки, коли пацієнт прийнятий вранці для проведення діагностичних, терапевтичних чи хірургічних процедур та не залишається у стаціонарі на ніч);

непрямі витрати - вартість виробничих ресурсів (комунальні послуги, адміністративні видатки, накладні витрати тощо), які мають розподілятися;

одиниця оплати - одиниця кінцевого результату, за надання якого установа - учасник пілотного проекту отримує оплату відповідно до застосовуваного із замовником медичних послуг методу розрахунків (за кожну надану послугу, за пролікований випадок, за кожне відвідування, за ліжко-день або за обслуговування однієї особи протягом відповідного бюджетного періоду чи періоду дії договору про медичне обслуговування тощо);

одиниця послуг - одиниця кінцевого результату надання медичного обслуговування у стаціонарних або амбулаторних умовах (ліжко-день, виписка пацієнта, відвідування, проведення лабораторного дослідження, обстеження, хірургічне втручання, виписка рецепта тощо);

основні медичні підрозділи - структурні підрозділи установи-учасника пілотного проекту, які надають пацієнтам медичні послуги у процесі стаціонарного лікування, під час амбулаторного лікування чи у режимі денного стаціонару; одиницями виміру послуг основних медичних підрозділів є виписані зі стаціонару пацієнти та використані для надання послуг у стаціонарному відділенні ліжко-дні. У консультативно-діагностичному центрі / консультативній поліклініці надані послуги визначатимуться кількістю наданих консультацій, проведених лабораторних, інструментальних та апаратних діагностичних досліджень, візитів амбулаторних пацієнтів тощо. Результатом процесу обліку витрат є розрахунок середньої вартості одиниці послуги для кожного основного медичного підрозділу;

покроковий розподіл витрат за принципом «зверху донизу» - метод обліку та аналізу витрат за принципом «зверху донизу» з використанням критеріїв розподілу, при застосуванні якого для оцінки вартості одиниці послуг здійснюються віднесення прямих витрат та розподіл непрямих витрат;

прямі витрати - вартість виробничих ресурсів (робочої сили, лікарських засобів тощо), які безпосередньо пов'язані з виробництвом медичної послуги та можуть бути простежені щодо об'єкта витрат установи - учасника пілотного проекту, її структурного підрозділу, послуги або конкретного пацієнта тощо;

розподіл ліжко-днів - метод розподілу видатків, який зазвичай використовується при проведенні обліку та аналізу витрат за принципом «знизу-вгору». Згідно з цим методом непрямі витрати розподіляються пропорційно на усі ліжко-дні незалежно від медичної послуги, що надається;

середня вартість одиниці послуги - загальна (повна) вартість кожної послуги, поділена на кількість наданих послуг. Для цілей пілотного проекту середня вартість одиниці послуги дорівнює тарифу на медичну послугу;

стаття витрат - вхідний ресурс або виробничий ресурс, до якого належать відповідні витрати. Статті витрат включають як позиції, пов’язані з капітальними витратами, так і періодичні операційні витрати;

центр витрат - визначена неподільна до нижчого рівня організаційна одиниця установи - учасника пілотного проекту, в якій накопичуються усі витрати (прямі та непрямі).

Інші терміни вживаються у значеннях, наведених в Основах законодавства України про охорону здоров’я та у Бюджетному кодексі України.

ІІ. Розрахунок тарифів та облік витрат із застосуванням методу покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу»

1. Метод покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу» передбачає проведення економічних розрахунків, внаслідок яких здійснюється розподіл усіх (прямих і непрямих) витрат установи - учасника пілотного проекту від «вищих» центрів витрат, що стосуються адміністративних та допоміжних підрозділів, до «нижчих», пов’язаних з основними медичними підрозділами, які фактично створюють кінцевий результат установи - учасника пілотного проекту, - з метою визначення повної вартості одиниці послуги (виписаний пацієнт, ліжко-день у стаціонарному відділенні лікарні, амбулаторне лікування тощо). Цей процес наведений у схемі покрокового розподілу витрат установи-учасника пілотного проекту за принципом «зверху донизу» (додаток 1).

2. Ця методологія обліку витрат передбачає, що усі структурні підрозділи установи-учасника пілотного проекту - це неподільна до нижчого рівня організаційна одиниця (центр витрат), на якому з достатнім ступенем точності можуть бути визначені та підсумовані пов’язані з її діяльністю витрати.

3. Здійснення розрахунку тарифів та обліку витрат із використанням покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу» в установах-учасниках пілотного проекту передбачає послідовні взаємопов’язані етапи, наведені в алгоритмі розрахунку тарифів та обліку витрат установи - учасника пілотного проекту з використанням покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу» згідно з вимогами пункту 6 цього розділу.

4. Тарифи на медичні послуги, розраховані відповідно до алгоритму розрахунку тарифів та обліку витрат установи-учасника пілотного проекту з використанням покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу», наведеного у пункті 6 цього розділу, розглядаються як базові. Додатково, крім фінансового забезпечення вартості одиниці послуги, установам-учасникам пілотного проекту в межах бюджетного фінансування пілотного проекту та відповідно до укладених договорів про медичне обслуговування фінансово забезпечується загальний обсяг витрат на придбання виробів медичного призначення та лікарських засобів, які були використані в рамках пілотного проекту згідно з медичними стандартами, що впроваджуються згідно з Методикою розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженою наказом Міністрества охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованою в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313 (із змінами), та придбані відповідно до законодавства про закупівлю товарів, робіт і послуг.

5. У разі використання установами - учасниками пілотного проекту з метою обліку та аналізу витрат автоматизованих інформаційних систем технічна та інформаційна платформа цих систем має відповідати методологічному підходу, покладеному в основу цього Розрахунку тарифів. При цьому зазначені інформаційні системи мають забезпечувати порівнянність даних, отриманих у кожній установі - учаснику пілотного проекту, з даними, отриманими з інших джерел інформації та баз даних. Зокрема, має бути забезпечена сумісність отриманих результатів з інформаційними системами, які підтримують формування баз даних, що містять інформацію про виписаних пацієнтів (форма первинної облікової документації № 066/o «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, №__», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974).

6. Розрахунок тарифів та обліку витрат установи - учасника пілотного проекту з використанням покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу» здійснюється за таким алгоритмом:

1) класифікація підрозділів/відділень установ - учасників пілотного проекту за типами центрів витрат.

Відповідно до функціонального призначення кожного підрозділу у забезпеченні діяльності установи - учасника пілотного проекту усі структурні підрозділи установи - учасника пілотного проекту необхідно класифікувати за трьома типами: адміністративні підрозділи, допоміжні медичні підрозділи; основні медичні підрозділи;

2) визначення статей видатків, які включатимуться до розрахунку витрат.

Загальний бюджет установи - учасника пілотного проекту, на основі якого здійснюється подальший розподіл витрат, охоплює усі витрати установи - учасника пілотного проекту із загального та спеціального фондів, за винятком капітальних витрат (капітальний ремонт і закупівля високовартісного обладнання та інших основних засобів). Крім того, до аналізу витрат не включають витрати, що безпосередньо не пов'язані з наданням установою - учасником пілотного проекту медичних послуг (витрати клінічних навчальних баз вищих навчальних медичних закладів, що розташовані на базі лікарень, послуги централізованої лабораторії, які установа-учасник пілотного проекту надає іншим закладам без грошової компенсації цих послуг з їх сторони, централізований перерозподіл ліків, який здійснюється через установу - учасника пілотного проекту, тощо);

3) розподіл прямих витрат між усіма структурними підрозділами установи-учасника пілотного проекту.

На цьому етапі прямі витрати, засновані на фактичній причетності відповідних підрозділів установи - учасника пілотного проекту до формування цих витрат, розподіляються між адміністративними підрозділами, допоміжними медичними та основними медичними підрозділами закладу. Прямими витратами є витрати, які за даними бухгалтерського обліку можуть бути безпосередньо віднесені до центру витрат. Статті витрат, класифіковані як прямі витрати, можуть відрізнятися залежно від конкретної установи-учасника пілотного проекту, внутрішніх особливостей організації бухгалтерського обліку, рівня розвитку систем електронного збору та обробки даних, на основі яких відповідні установи -учасники пілотного проекту бюджетують та відстежують витрати у розрізі структурних підрозділів.

Для забезпечення точності та об'єктивності розрахунків як прямі витрати класифікуються:

витрати на заробітну плату та пов’язані з нею нарахування;

витрати на лікарські засоби;

витрати на технічне забезпечення та обслуговування (поточний ремонт) високовартісного обладнання.

Облік цих статей витрат має бути передбачений в усіх установах-учасниках пілотного проекту, які використовуватимуть цей Розрахунок тарифів. У випадку, якщо установа-учасник пілотного проекту не веде бухгалтерський облік зазначених витрат в розрізі підрозділів, необхідно застосувати відповідну внутрішню експертну оцінку для визначення витрат.

Решта витрат можуть не стандартизуватися і не класифікуватися як прямі чи непрямі залежно від можливостей бухгалтерського обліку та наявності у тій чи іншій установі - учаснику пілотного проекту відповідних інформаційних технологій;

4) визначення критеріїв розподілу витрат.

На цьому етапі передбачається прийняття рішення щодо розподілу витрат, які відповідно до можливостей бухгалтерського обліку не можуть бути безпосередньо віднесені до центрів витрат. Оскільки безпосереднє віднесення деяких витрат до конкретних підрозділів не є можливим, вони вважаються непрямими витратами та мають розподілятися згідно з оцінкою розрахункової частки кожного підрозділу у загальних витратах, пов’язаних із відповідною статтею. Як критерій розподілу непрямих витрат застосовується непрямий показник використання певним підрозділом ресурсів, пов’язаних з відповідною статтею витрат.

У разі неможливості прямої оцінки використання ресурсів (відсутності інформації щодо точного розміру витрат відповідного підрозділу) необхідно використовувати методологію обліку витрат для віднесення спочатку непрямих витрат до відповідних підрозділів, а потім загальних витрат адміністративних підрозділів та допоміжних медичних підрозділів - до основних медичних підрозділів з метою розрахунку вартості одиниці послуг останніх.

Більшість критеріїв розподілу являє собою певний тип виміру обсягу у натуральному виразі (кількість витрачених ліжко-днів або використовувана площа приміщень (квадратні метри)), також можуть використовуватися й інші непрямі показники (прикладом елемента непрямих витрат може бути вартість електроенергії, а саме: для віднесення витрат на електроенергію безпосередньо до підрозділів необхідно визначити обсяг споживання електроенергії за допомогою електричних лічильників із зазначенням при цьому кількості споживаних кіловат-годин; за відсутності у закладах охорони здоров’я деталізованих відомостей щодо споживання електроенергії або у разі, коли електричні лічильники технічно можуть реєструвати рівень споживання електроенергії разом для декількох підрозділів, об'єднаних загальним місцем розташування, використання електроенергії має розглядатися як непрямі витрати, що вимагає застосування певного непрямого показника оцінки (критерію розподілу) для розподілу витрат за підрозділами).

У випадку визначення споживаної електроенергії за загальним критерієм розподілу витрат виступає площа приміщення (м2) у кожному структурному підрозділі, що застосовується як непрямий показник рівня споживання електроенергії. Для цього враховується, що підрозділи, які займають більшу площу, споживають більше електроенергії. Тобто вартість електроспоживання змінюється пропорційно площі, яку займає певний підрозділ у межах всього закладу. У цьому випадку критерій розподілу витрат, виражений у квадратних метрах, є непрямим показником оцінки рівня споживання електроенергії структурними підрозділами та використовується для розподілу відповідних витрат на електроенергію.

Основні критерії розподілу, що використовуються для прямих і непрямих витрат у процесі покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу», наведено у таблицях 1 та 2.

Таблиця 1

Основні критерії, що використовуються на етапі проведення розподілу прямих витрат установи - учасника пілотного проекту, які відповідно до можливостей бухгалтерського обліку не можуть бути безпосередньо віднесені до центрів витрат, між центрами витрат

Проведення розподілу непрямих витрат установи - учасника пілотного проекту, за якими не визначені критерії у таблиці 1, здійснюється за основними критеріями, визначеними установою - учасником пілотного проекту відповідно до таблиці 2.

Таблиця 2

Основні критерії, що використовуються на етапі проведення покрокового розподілу витрат адміністративних та допоміжних медичних підрозділів між підрозділами, що належать до основних медичних підрозділів

Статистичним показником розподілу є фактичне значення, отримане з критерію розподілу, яке використовується для віднесення витрат до відповідного підрозділу. У разі будь-якого статистичного показника розподілу знаменником є загальна кількість ресурсів (значення критерію), а чисельником - кількість ресурсів, використаних відповідним підрозділом.

Непрямі витрати розподіляються за формулою

5) реалізація процесу покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу».

Перед реалізацією процесу покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу» слід підготувати перелік адміністративних і допоміжних медичних підрозділів установи-учасника пілотного проекту за таким принципом: діяльність підрозділів, поданих вище у цьому переліку, має більш загальний характер і вони «обслуговують» діяльність підрозділів, які знаходяться нижче у цьому переліку.

У процесі покрокового розподілу витрат за принципом «зверху донизу» витрати кожного адміністративного та допоміжного медичного підрозділу послідовно відносяться до усіх нижчих підрозділів із застосуванням встановленого критерію розподілу. Після розподілу всіх витрат підрозділу між підрозділами нижчого рівня такий підрозділ надалі не використовується у процесі розподілу, що утворює сходинку у таблиці розподілу витрат.

Розподілені витрати є частками витрат структурних підрозділів, поданих вище у переліку з обліку витрат методом покрокового розподілу за принципом «зверху донизу», до пропорційно віднесених до цих підрозділів згідно з критеріями розподілу.

Для підрозділу з порядковим номером N частка витрат підрозділу N-k визначається за формулою

Зразок розподілу витрат одного з адміністративних підрозділів між усіма «нижчими» підрозділами лікарні наведено у додатку 2 до цього Розрахунку тарифів. Витрати підрозділу в рядку «Інші адміністративні підрозділи» розподіляються з використанням критерію розподілу «Загальна кількість персоналу».

Загальна вартість кожного з основних медичних підрозділів розраховується як сума власних загальних видатків і витрат, віднесених з боку кожного адміністративного та допоміжного медичного підрозділу. З використанням загальної кількості ліжко-днів і пролікованих (виписаних) пацієнтів у всіх основних медичних підрозділах установи-учасника пілотного проекту розраховується загальна середня вартість одного ліжко-дня та середня загальна вартість, яка припадає на одного пролікованого (виписаного) пацієнта.

Додатково до витрат на один ліжко-день і на одного виписаного пацієнта у таблиці розрахунку остаточних показників вартості одиниці послуги можуть міститися дані щодо структури витрат, пов’язаних з лікуванням у кожному основному медичному підрозділі. Структура витрат, пов’язаних з лікуванням, визначається шляхом розрахунку частки найбільш витратних статей бюджету, пов’язаних з вартістю ліжко-дня під час стаціонарного лікування.

Зразок підсумкової таблиці, що формується на основі розрахунку вартості одиниці послуг, наведено у додатку 3 до цього Розрахунку тарифів;

6) перехресна перевірка вартості одиниці послуг та розрахунок тарифів.

На цьому етапі важливо перевірити правильність розрахунків. Загальна вартість основних медичних підрозділів після розподілу витрат повинна дорівнювати загальному бюджету або загальній сумі витрат установи - учасника пілотного проекту до проведення розподілу витрат. Також визначаються витрати усіх основних медичних підрозділів установи -учасника пілотного проекту, які припадають на один ліжко-день та на одного виписаного пацієнта. Для амбулаторних пацієнтів обчислюється вартість одного відвідування, для консультативно-діагностичних центрів - вартість лабораторних та інструментальних досліджень, для швидкої медичної допомоги - вартість виїзду карети швидкої допомоги на один виклик тощо.

Після проведення перехресної перевірки розрахованої вартості одиниці послуги, середньої вартості одиниці послуги та підтвердження правильності розрахунків розрахунок тарифів для цілей пілотного проекту є завершеним.

СХЕМА
покрокового розподілу витрат установи - учасника пілотного проекту за принципом «зверху донизу»

ЗРАЗОК
розподілу витрат одного з адміністративних підрозділів між усіма «нижчими» підрозділами лікарні

ЗРАЗОК
підсумкової таблиці, що формується на основі розрахунку вартості одиниці послуг